Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,____________________________________________________________________________________________________________ ФИО полностью соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач _____________________________________________ ФИО Мне сообщена, разъяснена гигиенистом стоматологическим/врачом-стоматологом и понятна информация о сути данной процедуры: Целью гигиенической чистки зубов является снятие мелкого инфицированного зубного налета и минерализованных зубных отложений с поверхности зубов. Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, а именно:

• консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
• консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
• проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы.

Я информирован(а):

• о необходимости и частоте проведения профессиональной гигиены полости рта в соответствии с индивидуальным планом профилактических мероприятий, рекомендованных мне лечащим врачом;
• о допустимости коррекции назначенного плана и технологий в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе лечения по рекомендованному мне плану профилактических мероприятий;
• о возможных альтернативных вариантах лечения;
• о возможности в результате проведения гигиенической чистки осветления только до натурального цвета, так как эта процедура не относится к отбеливающим технологиям.

Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии: пищевой, бытовой, к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Я понимаю, что исполнитель не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру. Я проинформирован(а):

• о возможных негативных последствиях частичного или полного отказа от проведения профессиональной гигиены полости рта, а именно: прогрессирование заболеваний пародонта и кариеса, увеличение количества зубных отложений и пигментированного налета;
• о возможных осложнениях на этапах и после лечения, а именно:
  • в процессе лечения – дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, образование гематомы, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; выпадение дефектных пломб, натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; эмфизема мягких тканей;
  • после лечения – повышенная чувствительность зубов, болезненные ощущения в деснах, появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.

Мне сообщена, разъяснена гигиенистом стоматологическим/врачом-стоматологом и понятна информация о гарантиях, а именно: невозможность обозначения сроков гарантии по причине специфики данной процедуры и индивидуальных особенностей организма (скорость образования мягких и минерализованных зубных отложений, состав микрофлоры полости рта, вредные привычки). Мне названы и со мной согласованы:

• технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур;
• стоимость процедур.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования,  о чем меня уведомит врач. Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача. Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения. Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях. «____» _______________ 20___г.            ______________/________________________________________________________ подпись                                   ФИО полностью Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы. _____________________/________________________________________ подпись                                   ФИО врача