D1_87_D0_B8_D1_81_D1_82_D0_BA_D0_B0111

Информированное добровольное согласие на гигиеническую чистку зубов

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,____________________________________________________________________________________________________________ ФИО полностью соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач _____________________________________________ ФИО Мне сообщена, разъяснена гигиенистом стоматологическим/врачом-стоматологом и понятна информация о сути данной процедуры: Целью гигиенической чистки зубов является снятие мелкого инфицированного зубного налета и минерализованных зубных отложений с поверхности зубов. Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, а именно:
  • консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
  • консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
  • проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы.
Я информирован(а):
  • о необходимости и частоте проведения профессиональной гигиены полости рта в соответствии с индивидуальным планом профилактических мероприятий, рекомендованных мне лечащим врачом;
  • о допустимости коррекции назначенного плана и технологий в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе лечения по рекомендованному мне плану профилактических мероприятий;
  • о возможных альтернативных вариантах лечения;
  • о возможности в результате проведения гигиенической чистки осветления только до натурального цвета, так как эта процедура не относится к отбеливающим технологиям.
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии: пищевой, бытовой, к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время. Я понимаю, что исполнитель не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру. Я проинформирован(а):
  • о возможных негативных последствиях частичного или полного отказа от проведения профессиональной гигиены полости рта, а именно: прогрессирование заболеваний пародонта и кариеса, увеличение количества зубных отложений и пигментированного налета;
  • о возможных осложнениях на этапах и после лечения, а именно:
    • в процессе лечения – дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, образование гематомы, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; выпадение дефектных пломб, натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; эмфизема мягких тканей;
    • после лечения – повышенная чувствительность зубов, болезненные ощущения в деснах, появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.
Мне сообщена, разъяснена гигиенистом стоматологическим/врачом-стоматологом и понятна информация о гарантиях, а именно: невозможность обозначения сроков гарантии по причине специфики данной процедуры и индивидуальных особенностей организма (скорость образования мягких и минерализованных зубных отложений, состав микрофлоры полости рта, вредные привычки). Мне названы и со мной согласованы:
  • технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур;
  • стоимость процедур.
Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования,  о чем меня уведомит врач. Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача. Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения. Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях. «____» _______________ 20___г.            ______________/________________________________________________________ подпись                                   ФИО полностью Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы. _____________________/________________________________________ подпись                                   ФИО врача

Ответы на популярные вопросы

Пожалуй, кариес можно назвать заразным заболеванием, потому что он вызывается патогенной микрофлорой, которая может передаваться контактным путем. Поэтому предполагаю, что заразиться кариесом возможно.
Зуб после удаления нерва меняет цвет только в том случае, если использовались некачественные пломбировочные материалы, либо лечение было проведено некорректно. Современная классическая эндодонтия (это наука о лечении корневых каналов) дает протоколы, при которых зуб после удаления цвет не меняет.
Есть ряд противопоказаний, среди которых — клаустрофобия, нарушения подвижности челюсти из-за болезней височно-нижнечелюстного сустава, сниженный порог чувствительности, болезни полости рта и самый обыкновенный страх перед стоматологическими процедурами.
Если зубы мудрости прорезались ровно, не беспокоят вас, участвуют в акте жевания и соприкасаются с зубами-антагонистами, то удалять их не стоит. В обратной ситуации это является поводом для удаления.

Адрес

Россия, Санкт-Петербург
площадь Чернышевского 9А

Телефон

+7 812 649 71 49

Email

demispb@inbox.ru
info@demispb.ru

Форма обратной связи

Нажимая кнопку «Отправить», вы подтверждаете свое согласие на передачу и обработку персональных данных.
Пролистать наверх