Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________________________

ФИО полностью

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

ФИО

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения:

Лечение кариеса методом микропротезирования заключается в удалении инфицированных твердых тканей зуба и последующим замещением дефекта одним из видов микропротезов (вкладка, накладка, винир), который изготавливается в зуботехнической лаборатории по слепку, сделанному врачом.

В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности, кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали зуба, в действительности может оказаться больше, а следовательно, увеличится площадь обработки зуба (снятие пораженных тканей), а также объем его восстановления (микропротезирования) и т.д. или потребуется эндодонтическое лечение.

Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:

• консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
• консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
• проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;
• рентгенологические обследования.

Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.

Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

• о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование кариеса; развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; перелом зуба; прогрессирование зубоальвеолярных деформаций; прогрессирование заболеваний пародонта; потеря зуба(ов); нарушение общего состояния организма и др;
• о возможных осложнениях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции;
• о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков, а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;
• о возможных осложнениях в процессе лечения, а именно: вскрытие полости зуба с необходимостью проведения эндодонтического лечения; увеличение объема препарирования и реставрации в связи с выявлением скрытых кариозных дефектов;  
• о возможных осложнениях при снятии оттисков, а именно: проглатывание или вдыхание оттискных масс, микротравма слизистой оболочки полости рта; 
• о возможных осложнениях после лечения, а именно: возникновение самопроизвольных болей от термических раздражителей или при накусывании на реставрацию, в результате чего может потребоваться замена реставрации или эндодонтическое лечение зуба; воспаление десны вокруг зуба;
• о возможности возникновения новых кариозных полостей на поверхностях зуба, ранее не подвергавшихся лечению, что не связано с выполненной реставрацией.

Я понимаю, что соблюдение технологии не всегда позволяет избежать воспалительных процессов в зубе из-за индивидуальных особенностей течения воспалительного процесса и состояния здоровья зуба.

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях. Конкретные гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются врачом в зависимости от:

• клинической ситуации в полости рта;
• наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах и окружающих их тканях;
• полноты выполнения плана лечения, рекомендованного врачом.

С учетом указанных обстоятельств гарантийные сроки службы могут быть уменьшены или увеличены по сравнению со средними, что фиксируется врачом в гарантийном талоне.

Мне названы и со мной согласованы:

• технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
• сроки проведения лечения;
• стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.

Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г.            ______________/________________________________________________________

                                                                 подпись                          ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________/________________________________________

        подпись                              ФИО врача