ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Уважаемые пациенты, в стоматологической клинике «ДЕМИ» оказываются все виды услуг по взрослой и детской стоматологии.
На основании лицензии мы осуществляем медицинскую деятельность при оказании первичной, в том числе доврачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие виды работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; рентгенологии; сестринскому делу; стоматологии; стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; ортодонтии; рентгенологии; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.УСЛУГИ
ПАЦИЕНТАМ
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я,____________________________________________________________________________________________________________
ФИО полностью
соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач _____________________________________________
ФИО
Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути отбеливания зубов:
- в зависимости от состояния зубов и десен пациента врач индивидуально назначает вид и схему отбеливания зубов;
- эффект отбеливания зубов невозможно определить заранее в силу медицинской специфики данной процедуры;
- перед проведением процедуры отбеливания необходимо: провести профессиональную гигиеническую чистку зубов (так как это непосредственно влияет на процесс отбеливания зубов) и закрыть пломбировочным материалом кариозные полости и открытые каналы зубов;
- при проведении отбеливания зубов возможно появление чувствительности зубов и воспаление десен – эти явления носят временный характер;
- при проведении отбеливания зубов с удаленным нервом (стенки таких зубов обычно истончены и ослаблены) возможно появление трещин или переломов стенок зуба;
- при соблюдении рекомендаций врача в процессе отбеливания не наносится повреждение тканям зубов, так как все отбеливающие системы и аппараты для кабинетного отбеливания зубов прошли длительные лабораторные и клинические испытания и имеют необходимые сертификаты;
- при нарушении пациентом рекомендованной врачом схемы отбеливания зубов возможно возникновение необратимых изменений в структуре зубов. В этом случае, а также если у пациента появляются интенсивные, не проходящие боли зубов или десен в процессе отбеливания зубов, врач прекращает процедуру отбеливания, даже если не достигнут желаемый для пациента результат;
- окончательный цвет зубов определяется через 2 недели после завершения процедуры отбеливания;
- все инородные материалы в полости рта не отбеливаются, поэтому может потребоваться их замена после окончания процедуры отбеливания зубов;
- продукты, напитки, химические и лекарственные препараты, содержащие интенсивные красители, табакокурение могут снизить эффект отбеливания зубов или вызвать быстрый возврат прежнего цвета после проведенного отбеливания;
- длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента и равняется в среднем от 1 года до 3 лет. В дальнейшем возможно проведение полных повторных курсов отбеливания.
Абсолютными противопоказаниями для проведения отбеливания зубов являются: возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции на перекись водорода.
Для поддержания эффекта отбеливания необходимо:
- ограничивать курение, употребление интенсивных пищевых красителей;
- по рекомендации врача проводить краткие повторные курсы домашнего отбеливания (один раз в 3-6 месяцев или реже, по показаниям);
- пользоваться специальными отбеливающими зубными пастами.
Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о гарантиях, а именно:
- невозможность предсказания достижения точного результата процедуры отбеливания;
- невозможность определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания, природного (естественного) цвета зубов и особенностей организма.
Мне названы и со мной согласованы:
- технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе отбеливания;
- сроки проведения процедуры;
- стоимость процедуры отбеливания. При этом мне известно, что в процессе отбеливания стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.
Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.
Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.
Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
«____» _______________ 20___г. ______________/________________________________________________________
подпись ФИО полностью
Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.
_____________________/________________________________________
подпись ФИО врача
Ответы на популярные вопросы
Адрес
Россия, Санкт-Петербург
площадь Чернышевского 9А
Телефон
+7 812 649 71 49
demispb@inbox.ru
info@demispb.ru