Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

1. Я, ___________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина(-ки), одного из родителей, иного законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на проведение лечения (обследования) врачом _______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лечащего врача)

мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка или лица, от имени которого, выступает законный представитель)

В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

2. Настоящим я удостоверяю, что доверяю лечащему Врачу проведение следующих видов диагностических или лечебных манипуляций:

________________________________________________________________________________________

3. Мне сообщена, разъяснена Врачом и понятна информация о сути и возможных осложнениях данных медицинских мероприятий, а также о возможных альтернативных вариантах лечения (обследования):

________________________________________________________________________________________

4. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий может возникнуть необходимость дополнительного вмешательства или исследования, о чем меня уведомит врач.
5. В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске, возможных альтернативных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах и сроках оказания медицинской помощи.
6. Я доверяю лечащему врачу принять решение по дальнейшей тактике лечения в случае необходимости.
7. Мною были заданы врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях оказания медицинской помощи и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
8. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты Пациента.

Альтернативный план лечения: _____________________________________________________

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____»__________20___г.     ______/____________________________________________________

                                               подпись                  ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________/________________________________________

подпись                                ФИО врача